行政复议申请书殴打

申请人:_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。

被申请人:_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________。

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

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