撤销罚款决定行政起诉状

原告:_________________名称,住所地

法定代表人(或负责人):_________________姓名,职务

被告:_________________名称,住所地

法定代表人(或负责人):_________________姓名,职务

案由:_________________

诉讼请求:_________________

事实与理由:_________________

证据和证据来源,证人姓名和住址

此致

_________________人民法院

具状人:_________________

___________年___________月___________日

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