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行政处罚行政复议
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申请人：_________________，_____________年__________月__________日出生，性别：_________________，住址：_________________，联系方式：_________________。(申请人为法人或者其他组织的，须写明法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人或者负责人及其职务和联系方式等)
委托代理人：_________________，性别：_________________，工作单位：_________________，职业：_________________，联系方式：_________________。
被申请人：_________________，地址：_________________，法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求：_________________。
事实和理由：_________________
此致(行政复议机关)
申请人：_________________(签字或者盖章)
_____________年__________月__________日
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行政处罚申请行政复议
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申请人：_________________年龄：_____________性别：______________住址：_____________法人或者其他组织名称
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住
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申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________
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申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。法定代表人：_______________
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申请人：_________________被申请人：_________________申请人因不服被申请人_________________年_________
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行政处罚申请行政复议申请书
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申请人：________，女，19__________年__________月__________日出生，自贡市人，住所：四川省自贡市__________区__
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