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行政复议调解书行政处罚
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申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
法定代表人：_________________，职务：_____________。
委托代理人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
被申请人：_________________，地址：________________，电话：_____________。
法定代表人：_________________，职务：_____________。
案由：因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：_____________
此致
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
__________年_____月_____日
附：本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
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申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________
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公安行政处罚申请行政复议
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申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住
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申请人：_________________支__________，男，56岁.，汉族，__________省__________县__________乡农民，住
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申请人：_________________被申请人：_________________申请人因不服被申请人_________________年_________
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申请人：________，女，19__________年__________月__________日出生，自贡市人，住所：四川省自贡市__________区__
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