补缴社会保险起诉状

原告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

被告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:______________

住址:________________电话:_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

此致

________________人民法院

具状人(姓名)______________

_______年______月______日

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