国家赔偿监督申请书

赔偿申请人:______________,男,_____年_____月_____日出生,汉族,大学文化,__________市人,

赔偿义务机关:_________________区人民法院

请求事项:

1、赔偿精神抚慰金100万元

2、赔偿身体残害治疗补助费100万元

3、赔偿申请人治疗精神疾患,改换环境,安家费30万元

4、赔偿申请人工资补差30万元

5、赔偿申请人补发工资5.5年及歧视性福利待遇11万元

6、赔偿申请人申诉期间的医药费及歧视性费用10万元

7、向申请人发还__________年多没收的原止_______________或按照现有房间价值赔偿。

8、发还被没收的房租、即原店面铺房,房租共717.00元

事实和理由:

1.________________________________

2.________________________________

此致

__________市中级人民法院国家赔偿委员会

申请人:______________

_____年_____月_____日

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