国家赔偿复议申请书

申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.

被申请人:_________________

法定代表人:__________,职务:__________。

申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:

此致

______________________(受理复议申请的行政机关)

申请人:_________________(签名或盖章)

_______年_______月_______日

附:

1.申请书副本____份;

2.证据____份。

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