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国家赔偿复议申请书
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申请人:________,性别:____,汉族,_____年_____月_____日出生,今年____岁,______户口,原住址:_________________,职业_________________,联系方式:______________.
被申请人:_________________
法定代表人:__________,职务:__________。
申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。
事实及理由:
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人:_________________(签名或盖章)
_______年_______月_______日
附:1.申请书副本____份;
2.证据____份。
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