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支付行政赔偿金申请书
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申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。
法定代理人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。
委托代理人:________________律师事务所律师。
被申请机关:________________
申请事项:________________
申请事由:_____________
此致
________________(赔偿义务机关名称)
申请人:__________________
__________年__________月__________日
附:1.书证____份
2.物证____份
3.证人证言____份
4.证人姓名:_________________
工作单位:_________________
住址:_____________
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