支付行政赔偿金申请书通用版

申请人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。

法定代理人:______________,性别_____,年龄_____,工作单位:_________________,住所_____________。

委托代理人:________________律师事务所律师。

被申请机关:________________

申请事项:________________

申请事由:_____________

此致

________________(赔偿义务机关名称)

申请人:__________________

__________年__________月__________日

附:1.书证____份

2.物证____份

3.证人证言____份

4.证人姓名:_________________

工作单位:_________________

住址:_____________

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