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向法院要求赔偿申请书
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原告:______________,____。
____
被告:______________,____。
____
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
原告_______________与被告___________________(写明案由)一案,本院于_____________年__________月__________日立案后,依法适用简易程序公开/因涉及____(写明不公开开庭的理由)不公开开庭进行了审理(开庭前调解的,不写开庭情况)。
____(写明当事人的诉讼请求、事实和理由)。
本案审理过程中,经本院主持调解,当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议,请求人民法院确认/经本院委托____(写明受委托单位)主持调解,当事人自愿达成如下协议:_________________
一、____;
二、____。
(分项写明调解协议内容)
上述协议,不违反法律规定,本院予以确认。
案件受理费____元,由____负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的,则不写)。
本调解书经各方当事人签收后,即具有法律效力/本调解协议经各方当事人在笔录上签名或者盖章,本院予以确认后即具有法律效力(各方当事人同意在调解协议上签名或者盖章后发生法律效力的)。
此致
__________人民法院
申请人:________________
_____________年_____月_____日
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向法院要求赔偿申请书
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赔偿请求人:____________,____族,现住_______________,电话:______________。赔偿义务机关:____________
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甲方:_________________性别:_________________出生年月:_________________身份证码:_____________
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