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地税局罚款行政复议
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税复决字(__________)第_______号
申请人：______________，性别_____，年龄_____，工作单位：_________________，住所_____________，联系方式：______________。
委托代理人：___________，住址______________________。
被申请人：___________，住址______________________。
第三人：___________，住址______________________。
委托代理人：___________，住址______________________。
申请人不服(被申请人)_______年_______月_______日作出的________________，依法向本机关申请行政复议，我局已于_______年_______月_______日依法已予受理。
申请人请求：
___________________________。
申请人称：
___________________________。
被申请人称：
___________________________。
经查：
___________________________。
本机关认为：
___________________________。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条和____________的规定，本机关现作出以下决定：
___________________________。
申请人对本行政复议决定不服，可以在收到本复议决定书之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。
行政复议专用章或者行政复议机关印章
_______年_______月_______日
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