仲裁申请书申请书通用版

申请人：_________，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市XX张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市XX龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市XX张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市XX龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

_____请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元_________2/人_________80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30_________80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45_________80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元_________2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元_________12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元_________9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元_________12月_________2);

事实及理由：

年8月15日，申请人_________在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。_______年_______月_______日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。

此致

宣威市劳动_____委员会

申诉人：_________

________________年_______月_______日

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份;

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份;

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份;

4、《工伤赔偿_____申请书》两份。

5、《身份证》复印件一份