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医疗纠纷赔偿协议书()
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赔偿协议书
甲方(医疗机构):
乙方(患方):
甲乙双方根据法律法规之规定,本着平等、诚实信用的原则,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
第1条 患者基本情况
姓名: 。
住址: 。
身份证号: 。
电话: 。
目前伤情: 。
治疗情况: 。
第2条 赔偿方案
2.1 甲方一次性支付乙方人民币(大写) (¥ 元),该费用包括但不限于医疗费、后续治疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用、赔偿、补偿。
2.2 付款时间为本协议签订之日起 日内。
2.3 乙方指定收款账号: 。
开户行: 。
户名: 。
第3条 确认
3.1 乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为(包括甲方在治疗过程中可能的失误),对医疗程度认知已经非常清晰,乙方自愿不再提起医疗事故鉴定,主动提出一次性解决此争议。
3.2 在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
3.3 乙方应保证对本协议内容保密,不得向第三方泄露,并保证收到本款项后不再到甲方处闹事,维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
3.4 无论乙方日后身体、病情发生任何变化或恶化,均不影响本协议的履行。
第4条 违约责任
4.1 如乙方违反本协议约定,再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的,视为违约,乙方应返还甲方所支付的款项,并赔偿甲方因之造成的一切损失,包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
4.2 上述协议经双方签字或盖章后生效。
签署时间: 年 月 日
甲方(盖章):
法定代表人或授权代表(签字):
乙方(签字):
乙方家属签字确认
本人确认上述协议真实有效,是乙方的真实意思表示。
家属签字:
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关于医疗纠纷赔偿协议书
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甲方:_________________(医疗机构)乙方:________________(患方)甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情
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