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行政附带民事起诉状
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原告:_____________________,住所地:_____________________
被告:_____________________,住所地:_____________________
诉讼请求:
1、请求确认被告对原告所作出的___________行为违法;
2、请求确认被告违法要求原告履行义务;
3、请求撤销被告对原告所作出的相关处理决定;
4、请求被告赔偿原告因为其__________行为而造成的_______损失,共计________元。
5、判令被告承担诉讼费用。
事实与理由:
_______年_______月_______日,被告______以_______为由对原告________作出相应的______行为。但是该行政行为并不符合相关法律的规定,并且给原告______造成了_________元的损失、侵犯了原告的_________。
此致
__________人民法院
起诉人:________________
_______年_______月_______日
附:
起诉状副本____份;
证据材料副本____份。
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