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行政诉讼状
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原告:_________________
所在地址:________________
法定代表人(或代表人):__________________
职务:_____________电话:_____________
企业性质:___________________工商登记核准号:_____________经营范围和方式_________________
开户银行:_____________账号:___________________
被告:________________
所在地址:_____________
案由:________________
诉讼请求:_____________
事实与理由:________________
证据和证据来源,证人姓名和住址:_____________
此致_________________人民法院
起诉人:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
附:_________________本诉状副本______份
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