行政诉讼状

原告:_________________

所在地址:________________

法定代表人(或代表人):__________________

职务:_____________电话:_____________

企业性质:___________________工商登记核准号:_____________经营范围和方式_________________

开户银行:_____________账号:___________________

被告:________________

所在地址:_____________

案由:________________

诉讼请求:_____________

事实与理由:________________

证据和证据来源,证人姓名和住址:_____________

此致_________________人民法院

起诉人:_________________

____  年 _____ 月 _____ 日    

附:_________________本诉状副本______份

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