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反诉上诉状
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(反诉人)原告:______________
(反诉人)被告:______________
诉讼请求:_________________
请求法院依法判令被告赔偿原告元。事实与理由:_________________
(时间、地方、事情及原因)。现因被告_______________拒不赔偿我_______________。为维护我的合法权益特诉至贵院,望贵院依法支持我的诉讼请求。
此致
________________人民法院
具状人:______________
_____________年_______________月_______________日
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