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认定工伤上诉状
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申请人：_________________
职工姓名：_________________，性别：_____，年龄：____岁
身份证号码：_________________
用人单位：_________________
职业/工种/工作岗位：_________________
年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形;或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)
_____年_____月_____日
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不服工伤认定行政上诉状
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上诉人：_________________余某某，男，汉族，1978年11月11日出生，身份证号：_________________，住江苏省仪征市月塘乡兴月路
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上诉人：______________，性别:_____，________年____月____日生，汉族，职业：________________，住址：_____
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原告：_______________________________有限公司，住所地为安 __________ ，法定代表人：______________，任总
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