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不服工伤认定上诉状
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上诉人:_________________***,男,汉族,****年**月**日出生,身份证号:_________________**********,住**省**市***路。
被上诉人:_________________********,住所地:_________________*******。法定代表人:_________________****
原审第三人:_________________******住所地:_________________******,法定代表人:_________________**
上诉人因工伤认定纠纷一案,不服******市人民法院作出的***行初字第****号判决,现提起上诉,请求依法改判。
上诉请求
一,请求贵院依法撤销原判决,并改判责令被上诉人重新作出工伤认定的具体行政行为。
二,本案诉讼费由被上诉人依法承担。
事实和理由
一审法院认定事实不清。
综上,
此致
**市中级人民法院
上诉人:_________________
日期:_________________
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