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反诉状
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反诉人(本诉被告):_________________
地址:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
被反诉人(本诉原告):_________________
地址:_________________
法定代表人:_________________
反诉请求:
事实和理由:
此致
_____人民法院
具状人:_________________
___________年_______月_____日
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