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附带民事诉讼状
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原告人:_________________住址:_________________联系方式:_________________
第一被告人:_________________住址:_________________联系方式:_________________
第二被告人:_________________住址:_________________联系方式:_________________
诉讼请求:
1、请求依法追究被告人_____________、_____________犯故意伤害罪的刑事责任,并要求对其从重处罚。
2、请求依法判令被告人________________、________________赔偿我受伤的医疗费________________元,误工费_______________元、护理费________________元、伙食补助费________________元、营养费_____________元、交通费_______________元、法医鉴定费________________元以及伤残补助费(待伤残鉴定后确定),共计_____________元。事实和理由:______________年___________月___________日_______________时许,我在我家门口圪蹴着,被告人________________、_______________开车过来,我没防备他俩突然下车,被告人______________________把我抱住,被告人_____________用铁器在我头部打了数下,________________又拿水泥块在我下颌部砸了几下,把我打昏倒地,逃之夭夭。之后,被我妻子发现叫人把我送至________________医院抢救治疗,诊断为_____________,经法医鉴定为轻伤害。我在_____________医院住院治疗_______________天,已花去医疗费_____________元,我住院期间,开始__________天由我两个亲属在医院进行陪侍护理,之后由一个亲属护理。出院后在家休息治疗_______________天,经过治疗终结,我头部仍然昏昏沉沉,记忆力下降,牙齿松动。由于被告人_______________、________________故意伤害犯罪行为,使我受伤住院花去巨额的医疗费用,使我遭受极大的精神痛苦和蒙受极大的经济损失。被伤害住院期间导致不能上班,为此损失惨重。基于上述事实,被告人________________、_____________无视国家法律,胆大妄为,光天化日之下,无故行凶伤人,故意伤害我的身体健康,情节恶劣,危害严重,其行为已构成故意伤害罪,依法应当受到法律的严惩。由于被告人________________、_____________故意伤害犯罪行为给我造成的经济损失,依法应当承担赔偿责任。为此,具状起诉,请求依法公正判决,维护原告人的诉讼请求及合法权益。
此致
_____________人民法院
起诉人:_________________
日期:_________________
后附:起诉状副本__________份,证据材料副本__________份
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