事实收养公证申请书

甲方:_________________(女方)

乙方:_________________(男方)

甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚后对子女_____________的抚养事宜达成协议如下:_________________

一、女儿/儿子_____________现年_____________岁,归_____________方抚养。

二、抚养费的确定

1、从___________年__________月_______________日起由__________方每月付给__________方___________元作女儿/儿子_____________的抚养费(直至十八岁)。

2、_____________的学杂费每年甲、乙双方各交一学期(注:_________________甲方交上学期,乙方交下学期,直至交到_____________不愿读书为止)。

3、_____________十六岁后随父随母由自己选择。

三、女儿/儿子________________的医药费,在_______________元以内由抚养方先垫付,凭票甲、乙双方各承担一半,超过_______________元,由抚养方通知未抚养方,双方共同承担。

四、___________年以前的教育费、医药费、生活费,均已由_____________方负责,再不计算。

五、望双方共同遵守,否则一切责任概由违约方负责。

此协议一式贰份,甲、乙双方各一份,此协议签字生效。

甲方(签字):_________________乙方:_________________(签字):_________________

________________年__________月__________日_____________年__________月__________日

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甲方:_________________(女方)乙方:_________________(男方)甲、乙双方经_____________登记双方自愿离婚,现就离婚

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    _________字第__________号_______________,男,_____________年_____月_____日出生,现住_________

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