父母委托监护人授权书

本人_______________与_______________为_______________(生日:______________年__________月__________日,护照号:______________)

之父母,特声明同意我们的女儿_______________前往美国,并委托_______________为其在美国

期间的监护人。

特此声明。

授权人签名:_________________父亲:_________________联系电话:_________________

母亲:_________________

联系电话:_________________

日期:_________________

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