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委托司法鉴定申请书
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_______________人民医院司法鉴定所:_________________
被委托人:______________,性别,_____________年__________月__________日生,汉族,因道路交通事故致全身多处骨折。
委托鉴定事项:_________________
一、伤残等级;
二、误工期限;
三、护理期限及人数;
四、营养期限;
五、后续治疗费数额。
事故经过:_________________
_____________年__________月__________日__________时__________分左右,_______________驾驶_____________号小型轿车沿_______________道由南向北行驶,致事发地从左侧超越同方向在前的_______________号大型普通客车时与沿__________道由北向南_______________驾驶的无号牌摩托车发生碰撞,致_______________及_______________受伤住院。_______________经__________县人民医院、_______________医院检查全身多发性骨折。
委托单位:_________________
_____________年__________月__________日
联系人:______________
联系电话:_________________
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