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申请书工伤死亡赔偿
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甲方:_________________有限公司
法定代表人:______________
委托代理人:______________
乙方:______________,系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理
_______________
死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码:______________
甲方单位职工_______________,因工作原因于_____年_____月_____日在某处受伤,经抢救无效死亡。因公死亡的善后事宜,
依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规,现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上,自愿达成如下协议:
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元;
二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元;
三、供养亲属(子女不满18岁,父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元;
四、其他费用:在上述款项基础上,甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整)。
甲方:_________________
乙方:_________________
________年____月____日
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