工伤认定申请不予受理决定书

申请人:_____________________

职工姓名:_____________________性别:_____________________年龄:_____________________

身份证号码:_____________________________

用人单位:___________________________

职业/工种/工作岗位:_____________________________

事故时间:_______年____月____日

事故地点:_________________

诊断时间:____年____月____日

受伤害部位/职业病名称:_________________

受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论:_________________

___________年___________月___________日受理_____________的工伤认定申请后,根据提交的材料调查核实情况如下:

同志受到的事故伤害(或患职业病),符合《工伤保险条例》第__________条第__________款第__________项之规定,属于工伤认定范围,现予以认定(或视同)为工伤。

如对本工伤认定决定不服的,可自接到本决定书之日起60日内向_____________申请行政复议,或者向人民法院提起行政诉讼。

(工伤认定专用章)

_____年_____月_____日

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工伤认定不予受理决定书

你(或单位)于_____年_____月_____日向本局提交的_____________工伤认定申请材料已收悉。根据《工伤保险条例》有关规定,经审核,属于下列情

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    申请人:_________________职工姓名:_________________,性别:_____,年龄:____岁身份证号码:_____________

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    申请人:_________________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______

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