工伤劳动仲裁申请书

申诉人:_________________,男,汉族,198_____年_____月_____日出生,

身份证号:_________________

住住址:_________________

通讯方式:_________________

代理人;__________,__________律师事务所律师

电话:_________________

被诉人:_________________公司(劳务派遣单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

通讯方式:_________________

被诉人:_________________有限公司(用工单位)

法定代表人:_________________职务:_________________总经理

住所地:_________________

电话:_________________

申请事项:_________________

事实与理由:_________________

此致

__________市劳动仲裁委员会

申诉人:_________________

____  年 _____ 月 _____ 日    

附:_________________1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

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