支付工资反诉状

反诉人:______________,男,汉族,__________年__________月_____日出生,身份证号码:__________________现住址:______________市__________路__________大厦联系电话:___________________________

被诉人:______________住所地_______________市__________号小区__________大厦__________室

法定代表人:______________职务:_________________董事长

联系电话:___________________________

仲裁请求:

事实和理由:

此致

_______________市劳动争议仲裁委员会

反诉人:______________

_________年______月____日

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