工伤申请证明材料

劳动部门写：_________________

关于_______________工伤的决定

_______________在_______________处工作，于___________年_____月_____日，发生_______________，经调查和研究，_______________为工伤，享受工伤待遇。

事故证明经过9月23日上午，煤矿因急需稻壳(_________)在早八点左右，骑摩托车到长山商店买丝线100条，送到煤矿并安排我们(_________、_________、_________、_________)到长山制米厂装稻壳。因煤矿急用，我们四人就没有午休，就让(_________)在小吃部订了吃的，在中午十二点多钟我们(_________、_________、陈广_________、_________、_________)。5人上小吃部吃饭在吃到十分钟时候煤矿三个工人_________、_________、_________)因中午没有带饭也来小吃部吃饭他们自己买吃的一起吃了。当时我们都有活没有喝多少酒，(_________大约喝了二两白酒、半瓶啤酒)。在一点左右煤矿打电话(_________)接了电话说煤矿还有事，就安排我们四人尽快干完不要误事。就与其他几人分别骑摩托车回煤矿了，可是回矿途中路过西大桥时出事了。连人带车都掉到桥下了。我们在加工厂听到消息赶到现场人已经在桥下躺着，周围有事故证明经过

_________是中国_________________公司操作工，_____________年__________月__________日__________时__________分在从事轧钢工作中，不慎烫伤左腿。经_______________医院诊断为：_________________左小腿50%__________度烧伤

此致

劳动部门写：_________________

__________年_____月_____日