工伤赔偿起诉状

原告:_________________姓名:______________性别:______________年龄:______________民族:______________职务:______________工作单位:______________住址:__________________电话:______________

被告:_________________名称:______________地址:__________________

法定代表人:_________________姓名:______________职务:______________

电话:______________

诉讼请求:_________________

事实与理由:_________________

此致

___________人民法院

具状人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

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