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工伤赔偿民事起诉状
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原告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:______________
住址:________________电话:_____________
被告:_________________名称:______________地址:_____________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:_____________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:_____________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:______________
住址:________________电话:_____________
诉讼请求__________________
_________________
事实与理由_________________
_________________
证据和证据来源、证人姓名和住址
此致
________________人民法院
具状人(姓名)
年月日
附:_________________合同副本__________份。
本诉状副本______份。
其它证明文件_____份。
注:_________________
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