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人身保险个人投保单
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全文兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险,内容如下: 投保单编号:
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| 保险种类 | |
|--------|-----------------------------------------|
|投保人| 姓名 | | 身份证号码 | | 与被保险人关系 | |
||----|--------------------------------|--------|
|情 况| 地址 | |邮 编| |电话| |
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|被保险| 姓名 | | 年龄 ||性别|| 身份证号码 | |
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|人情况| 地址 | |邮 编| | 电话 |
|--------|-----------------|-----------|-----------|
| 保险年期 | | 保险份数 | |受益人 ||领取日期||
|--------|-----|------|----|----|------------------|
| 领取年龄 | | 领取方式 | |领取金额||
|--------------------------------------------------|
| 保险期限| 自 年 月 日中午12时起至 年 月 日中午12时止|
|--------------------------------------------------|
| 基本保险金额|附加保险金额|
|----------------------------------|---------------|
| 意外伤残保额 || 附加险别 | |
| 意外身故保额 ||保额 | |
| 疾病伤残保额 ||费率 | |
| 疾病身故保额 ||| |
| 满期保险金额 ||| |
| 生存给付金|| 附加险别 | |
|||保额 | |
| 费率||费率 | |
|---------|----------------------------------------|
| 保险费 | |
|---------|----------------------------------------|
| 保险本金| |
|---------|----------------------------------------|
| 缴费形式|一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他: |
|---------|----------------------------------------|
| 付款方式|| 币 种 | |
|---------|------------------------|------|--------|
| 开户银行|| 帐 号 | |
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---------------------------------------------------
|特别约定: |
| |
| |
| |
|-------------------------------------------------|
|被保险人健康状况: |
| 1.目前尚在病假中 □有□无 |
| 2.因病休或因病减轻劳动量 □有□无 |
| 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 □有□无 |
| 4.有无严重病史 □有□无|
| 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 □有□无|
| |
|投保人是否健康 □是□否|
| |
|-------------------------------------------------|
|投保声明: |
| 1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组 |
|成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。|
| 2)本投保单方格内填列√者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 |
| 3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最 |
|后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发 |
|生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 |
| |
| 投保人(签章) 年 月 日 |
| |
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(以下由保险公司填写)
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|审核意见: |
||
||
|审核人(签章)公司章 |
||
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|保险单号码:签单人代码: 签单日期: 年 月 日 |
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