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工伤期间工资申请报告
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申请人:_________________性别:______________年龄:________岁,身份证号:_________________住址:_________________电话:_________________
被申请人:_________________公司
事实与理由:申请人______________公司的职工,在工作期间出现工伤。现经______________市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为:_________________右手环指中节中部离断、功能完全丧失,右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用:
1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
3、__________________________________________
申请人:________________
___________年_______月_____日
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