-
工伤认定申请书
-
申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人:_________________公司,地址:_____________。
法定代表人:______________,任__________职务
联系电话:________________
请求事项:
请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由:
申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗_______个月,花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字):_________________
_____________年__________月__________日
-
相关合同
- 热门推荐
-
- 1 个人土地使用证申请书
- 2 改制申请书
- 3 医疗事故赔偿调解申请书
- 4 法院追加被告申请书
- 5 企业担保申请书
- 6 新农合行政复议申请书
- 7 常熟公安局行政复议申请书
- 8 本人申请鉴定工伤认定证明
- 9 工伤赔付协议
- 10 银行员工辞职申请书
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 医院员工辞职申请书
- 2 销售员辞职申请书
- 3 交通事故诉讼先于执行申请书
- 4 报社记者辞职申请书
- 5 个人领取工伤待遇申请书
- 6 土地使用权保全申请书
- 7 工伤认定申请书
- 8 退会申请书2
- 9 运输变更申请书新整理版
- 10 司法仲裁申请书