常用工伤赔偿纠纷仲裁申请书

申请人：_________________

被申请人：_________________

法定代表人：_________________

案由：工伤待遇争议

劳动仲裁请求事项：

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人________级伤残赔偿金________元;

2、请求裁决被申请人支付申请人一次性________级伤残补助金________元;

3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________元;

4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金________元;

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________元;

6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元;

7、请求裁决被申请人支付申请人护理费________元;

8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________元;

9、请求裁决被申请人支付申请人本人第________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________元;

10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________元;

11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：

_______年_______月_______日______分左右，员工________在_________工作时，不慎________当天送入________医院进行救治________年________月________日办理了，共住院________天。出院诊断为：_________________。________年________月________日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。________年________月________日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________(签名)

________年________月________日