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工伤赔偿协议仲裁申请书
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申请人:________________,男,48岁,住开封县__________乡张__________村_____组。
委托代理人:______________________,河南__________律师事务所律师。
被申请人:_______________有限公司。
法定代表人:____________________,公司经理。
公司地址:__________________号。
申请请求:
1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费__________________元,伙食补助费__________________元,交通费__________________元,停工留薪期间工资__________________元,护理费__________________元,后续治疗费__________________元,以上共计:__________________元。
2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由:
被申请人于__________________年承包了__________小区1号楼施工工程,申请人自__________________年__________________月__________________日开始为被申请人施工,__________________年__________________月__________________日晚__________________时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于__________________年__________________月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定,__________________月被认定为工伤。
从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申请人:______________________
_____________年__________月__________日
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