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申请工伤赔偿申请书
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申请人:_________________王____,男,_____年_____月_____日出生,汉族,北京市朝阳区____公司职工,住北京市____区____街道____楼____单元____号,电话:______________________________
被申请人:_________________北京市____________有限责任公司
地址:_________________北京市朝阳区______街道______号
法定代表人:_________________李____
职务:_________________董事长
电话:_________________________________
邮编:________________
申请事项和理由:
申请人王____诉被申请人__________有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于________年____月____日已审理完结,下达了[__________]__法民初字第______号民事判决书,并于________年____月____日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市____________有限公司在本判决书生效后____日内赔偿给王____工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计______万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于________年____月____日以前归还的____万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。
此致
北京市____区人民法院
申请人:_______________
________年____月____日
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