刑事申诉书

申诉人:________________,性别:________,________族,________年________月________日出生,身份证住址:________________,身份证号码:________________。

申诉人________对________人民法院________年________月________日(________)________字第________号 ,提出申诉。

请 求 事 项:

________________。

事 实 与 理 由:

________________。

此 致

________人民法院

附:原审________书抄件一份

申请人:________________(签名或加盖公章)

________年________月________日

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