对治安处罚不服复议申请

申请人:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

案由:_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。

申请复议的要求和理由:_____________________________________

(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求)

(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。)

此致

____________被申请人单位)

申请人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

__________年_____月_____日

附:_________________

本申请书副本______份。

原处理决定书______份。

其它证明文件______件。

注:_________________申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规不正确,处罚处理不当,程序违法等问题。

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