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治安处罚行政复议书
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申请人:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________
民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________
住所:________________电话:_____________
被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________
案由:_________________因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服,申请复议。
申请复议的要求和理由:
(请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见,以及诉求)
(列举文件依据和事实依据以及逻辑判断,证明被申请人的议决或处理意见是错误的,申请人的诉求是合理的。)
此致
________(被申请人单位)
申请人:_____________(盖章)
法定代表人:_____________(签章)
__________年_____月_____日
附:
本申请书副本______份。
原处理决定书______份。
其它证明文件______件。
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