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授权委托书行政复议
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申请人:_________________(名称、地址、电话)
法定代表人:_________________(姓名、职务)
委托代理人:_________________(姓名、性别、年龄、民族、职务、工作单位、住所、电话)
被申请人:_________________(名称、地址、电话)
法定代表人:_________________(姓名、职务)
复议请求
申请人因不服被申请人_____________年_____月_____日作出的的具体行政行为,向
机关提出复议申请,要求。
申请复议的要求和理由:_________________………(申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规部正确,处罚处理不当,程序违法等问题。)
此致
________________(机关名称)
申请人:______________(盖章)
法定代表人:______________(签章)
_____________年_____月_____日
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委托人(单位):_________________法定代表人姓名:_________________职务:_________________联系电话:_____
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