医疗事故鉴定申请表通用版

申请人:_________________,性别,________年________月________日出生,民族,地址:_________路________号,联系电话:___________________

被申请人:________________医院。地址:________路________号,联系电话:_________________

法定代表人:___________________,职务:________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对________医院对________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案,________人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人:_________________

________年________月________日

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