-
医疗事故鉴定申请表
-
申请人:_________________,性别,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________号,联系电话:___________________
被申请人:___________________医院。地址:___________________路_____________号,联系电话:_________________
法定代表人:___________________,职务:________________院长。
申请事项
1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。
2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定
3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。
事实和理由
申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案,_______________人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。
此致
_______________人民法院
申请人:_________________
_______________年_______________月_______________日
-
相关合同
-
医疗事故鉴定申请表简易
-
申请人:_________________性别:_________________女民族:_________________汉工作单位:____________
- 查看合同
-
医疗事故鉴定申请表简易
-
申请人:__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址__________
- 查看合同
-
医疗事故鉴定申请表通用版
-
申请人:_________________,性别,________年________月________日出生,民族,地址:_________路________号
- 查看合同
- 热门推荐
-
- 1 工伤鉴定表模版
- 2 人身伤害鉴定申请书
- 3 工伤鉴定申请书图
- 4 厂内劳动能力鉴定申请书
- 5 工伤鉴定申请书
- 6 户口申请表
- 7 武汉工伤认定后要多久才能做伤残等级鉴定
- 8 委托法院鉴定申请书
- 9 医疗事故司法鉴定申请书
- 10 医院签合同申请表
- 分类推荐
- 猜你喜欢
-
- 1 审期间能否申请鉴定
- 2 工伤鉴定事项
- 3 后续治疗费用鉴定申请书
- 4 关于对工伤鉴定重新鉴定申请
- 5 武汉房屋质量鉴定
- 6 广告发布变更登记申请表
- 7 工伤复核鉴定申请
- 8 工伤伤残鉴定申请认定书
- 9 银行贷款预申请表合同
- 10 宅基地使用申请表