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交通事故处理索赔责任认定书
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事故时间___________年______月______日______时______分
事故地点___________________
A姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
B姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________
事故事实:当事人A由______向______行驶,当事人B由______向______行驶。因当事人A______有《通告》第八条第______项过错行为,当事人B______有《通告》第八条第______项过错行为,造成A车_____________位置与B车________________位置接触。
当事人签字:A________________;B________________
赔偿协议:
1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2.当事人A同意_______________日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费________________元(大写);付款情况_____________。
当事人签字:A________________;B________________。
说明:
1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
当事人A:________________
当事人B:________________
日期:________________
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