司法行政复议申请书

申请人:_________________,性别_____________,年龄_____________,职业________________,

住址:_____________。

法定代表人或者主要负责人姓名________________,职务________________

法定(委托)代理人:_________________,单位_________________,住址_____________,联系电话:_____________。

被申请人:_________________,地址_____________。

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求:_____________

事实和理由:________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人:_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

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    申请人:_________________地址:________________电话:_____________法定代表人:_________________姓

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