保监会行政复议申请书

申请人:________________姓名_____________年龄_____________性别_____________住址_____________

(法人或其他组织名称_____________地址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_____________)

委托代理人:_________________姓名_____________住址_____________

被申请人:_________________名称_____________住址_____________

行政复议请求:_________________

________________

事实和理由:_________________

________________

此致

________________(行政复议机关名称)

申请人:_________________(签名或盖章)

_________年_________月_________日

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    申请人:______________被申请人:_________________法定代表人:_________________申请人不服____________

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