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国家赔偿申请书实用版
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赔偿请求人:______________,___________族,现住_______________,电话:______________。
赔偿义务机关:______________法定代表人:_________________职务_______________
请求事项:
_______________________________________________________________
事实根据和理由:
_______________________________________________________________
此致
_______________行政机关
赔偿请求人:______________
年_____月_____日
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