国家赔偿申请实用版

赔偿请求人:_________________。

赔偿义务机关:_________________。

法定代表人:________________。

_______________因_______________

申请目的:

事实理由:

此致

_______________人民法院

附:_________________

赔偿请求人_______________(签名或盖章)

_____________年__________月__________日

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