行政复议申请理由

申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:______________职务:_____________

委托代理人:_________________姓名:______________性别:______________年龄:_____________

民族:_____________职务:_____________工作单位:_____________

住所:________________电话:_____________

被申请人:_________________名称:_________________地址:________________电话:_____________

法定代表人:_________________姓名:________________职务:_____________

案由:_________________因对_______________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不

服,申请复议。

申请复议的要求和理由:_____________

此致

申请人:_____________(盖章)

法定代表人:_____________(签章)

_____________年_____________月_____________日

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