食品药品行政复议文书

申请人:_________________

被申请人:_________________

申请人不服被申请人(写明具体行政行为),现申请行政复议。

行政复议请求:

事实和理由:

此致

国家食品药品监督管理局

申请人:_________________(签名或者盖章)

附件:

1.申请书副本份

2.申请人身份证明材料复印件

3.其他有关材料份

4.授权委托书(有代理人的)、代理人身份证明材料复印件

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